Guardias de supervisión

No hace mucho, estuve supervisando tres plantas de interna con una residente pequeño en cada planta. Les dije lo que siempre los supervidores decimos: llamad si teneis algua duda.

Pues bien, sucedió lo que siempre sucede: el resi pequeño no llamó.

Una paciente mayor de 90 años empezó con dolor abdominal y melenas. El resi pequeño le hizo unas radiografias de abdomen y llamó al cirujano quien consultó al radiólogo y dieron por diagnóstico isquemia mesentérica. Lo siguiente fue conversar con la familia y poner un tratamiento conservador.

Me llamó la atención cuando el resi me lo contó y así lo contamos en el pase de guardia. Me sorprendió el hecho de que esa paciente seguía viviendo en los dias siguientes lo que me hizo dudar del diagnóstico por lo que me dio curiosidad y busqué a sus médicos tratantes. Ellos me contaron que como seguía viviendo con melenas le hizieron una endoscopia y vieron una enorme ulcera sangrante, sin evidencia de isquemia mesentérica.

Moraleja: Llamad a los supervisores. Tres cabezas piensan mejor que dos

Eutanasia

Hace algunas semanas un familiar me pidio “acelerar” el proceso de la muerte de su familiar. No es la primera vez que un familiar me lo pide. Tampoco me sorprendió la forma como me lo dijeron.
Es lamentable tener que llegar al punto de desear la muerte de un familiar por la situación de agonía en que se encuentra.
Efectivamente, creo que nadie le gustaría estar en esa situación y por el contrario nos gustaria que pase lo más pronto posible, sin sufrimiento para nadie, aunque eso signifiqu disminuir el tiempo de vida. Alguno podría argumentar: ¿pero de que vida estamos hablando, si es un paciete terminal que está agonizando?

Utilizando mi miserable e inexperto entendimiento de la vida, puedo decir a favor de ella que cada segundo es invalorable y no dejo de agradecer a Dios por ello. También entiendo que la agonia es una situación durisima, de mucho dolor para todos, pero que aun así, no justifica de ninguna forma actuar contra la vida.
Lamentablemente, en la sociedad en que vivimos, se nota una cultura de muerte, desde su principio hasta su final. Yo me pregunto por qué se ataca tanto a la vida. ¿Es que somos tan infelices que esperamos acabar con la vida para que acaben nuestros sufrimientos? ¿Cómo pretendemos curar la enfermedad matando al paciente sin antes tratarlo?

Cada vez este comportamiento se repite más a menudo, y lo peor es que se trata de justificar que acabando con la vida de nuestros pacientes se acaba el sufrimiento para todos.

El hombre sigue siendo el mismo animal de hace miles de años. No hemos aprendido nada de la vida mas que idear formas de acabar con ella. Por el contrario, se intenta huir de los problemas y buscar el camino más facil. El pánico por el dolor, el pánico por el sufrimiento.

Hasta que no comprendamos que la agonia y el sufrimiento que trae la enfermedad es una oportunidad para valorar la verdadera dimensión de la vida, seguiremos atacándola y destruyéndola como todo lo bueno que hemos destruido.

topless playeros

Estoy de regreso de vacaciones y me he sentado a recordar el maravilloso tiempo que pase con mi mujer y mi hijo en la playa. Sin embargo estos dulces recuerdos se ven ensombrecidos por los topless playeros.

Ha sido mi primera experiencia en una playa española y me he sorprendido de ver tanto topless. Para los que no saben el significado, es una palabra inglesa que alude al hecho de no llevar ropa en los pechos. O sea, que las tetas estan al aire para que todo el mundo las vea y se aseguran de ello andando por todo el litoral. Esta curiosa experiencia me ha llevado a pensar en varias cosas. Seguramente no soy el primero en hacer esta reflexión ni seré seguramente el último. ¿Por qué quisiera enseñar las tetas en la playa?:  Por mero gusto?, para hacerme notar? para ligar? para que vea todo el mundo de lo que soy capaz? para que se den cuenta de que no soy como los demás? para tener las tetas morenas? para que van las lindas tetas que tengo?

Pues la verdad es que se me pueden ocurrir más opciones, pero por lo visto me inclino a pensar que es más un proceso de exhibicionismo sinverguenza. Aunque también he visto a las topless discretas, o sea las mujeres que estan tumbadas con las tetas al aire sin decir ni hacer nada más que eso.

Ahora, ¿por qué estoy escribiendo esto en un blog pensado par contar experiencias médicas?:  por placer? porque no tengo nada más que hacer? porque deseo promover un movimiento anti-topless? porque me he quedado traumado viendo tantas tetas? porque me ha gustado la experiencia y quiero volver a repetirla?

Por la misma razón, se me pueden ocurrir muchas posibilidades pero la más importante es lo que le voy a decir a mi hijito cuando crezca y vea las topless. ¿Tendré que leer libros sobre educación sexual o algo por estilo? Creo que no.

Mi respuesta va a ser una: por exhibicionismo sinverguenza.

Sangrantes

En mis guardias no hay nada que me inquiete más que un paciente sangrante. Con esto no quiero decir que las demás enfermedades sean menos inquietantes.
No hace mucho tuve que enfrentarme con una mujer de 74 años con rectorragias. Los médicos de planta la habían dejado en dieta absoluta y con enemas para preparación de colonoscopia. Ellos me la contaron y me dijeron que si sangraba sería recomendable hacer una angiografía de urgencias, habiéndosele realizado un TC de abdomen en la que no se objetivó el punto sangrante. Se sabe que la angiografía tiene bajo rendimiento cuando un TC previo no ubica el punto sangrante.
Sucede que en mi guardia empezó a sangrar abundantemente. Decidí no ponerle los enemas de limpieza y bajarla a colonoscopia con gran enfado del endoscopista ya que quería el colon limpio como un water recién lavado.
La verdad es que ponerle enemas a una sangrante no me daba mucha confianza en el sentido que ya he tenido experiencias previas con resultados francamente criticos (desconozco si el enema puede remover un coágulo y predisponga a mayor sangrado). El hecho es que la paciente no comía desde hacía 3 dias y ése fue mi argumento para hacerle la prueba. La colonoscopia fue realizada sin problemas. Con el colonoscopio se pudo limpiar la sangre que había y se encontraron muy escasas deposiciones hasta el ciego en que se econtraron también coágulos. No se encontraron lesiones y como no se habia puesto enemas y habia sangre en ciego, la hemorragia podía ser de intestino delgado (olvidé mencionar que una gastroscopia previa había sido normal).
Cuando la vieron los médicos tratantes, cuestionaron mi actuación por no hacerle la angiografia de urgencia, la cual se la hicieron durante el día en que ellos estuvieron presentes y con resultados negativos. Es importante mencionar que la paciente después de la guardia no sangró más, Dios sabe por qué.
Moraleja: no saltarse procedimientos sencillos da mayor información diagnóstica que cualquier procedimiento sofisticado.

Mi pase por UVI

Puedo decir que mi rotación por la UVI está siendo interesante en el sentido de que estoy aprendiendo un enfoque diferente de la medicina: el de los pacientes críticos. También puedo decir que es deprimente ver a pacientes en muy mala situación, estando muchos de ellos en situación pre-mortem al haber ingerido sustancias con fines autoliticos.

Afortunadamente no todo es deprimente. También veo pacientes en situaciones extremas que salen adelante y logran saler de la UVI gracias a los esfuerzos de todo el equipo de intensivistas, enfermeras, auxiliares  y rotantes.

Lo más difícil en la UVI (en mi humilde opinión) es tomar la decisión de parar. Me refiero a  no continuar con los cuidados intensivos y dejar que la naturaleza haga lo demás. Lo mismo sucede en la planta cuando hay pacientes ingresados que están en tal mala situación que se toma la decisión de utilizar medios paliativos y parar de tratar. Tal vez esto es más dramático en la UVI porque es la última frontera o esperanza. Después de la UVI no hay más, en términos terrenales. La decisión es difícil sobretodo porque los métodos que utiliza la UVI son invasivos (agresivos).

En esto juega mucho la experiencia de los intensivistas porque la evidencia puede jugarnos malos ratos. Las famosas escalas pronósticas y de mortalidad no son predictivas al 100% y en estos casos cuenta más la experiencia que la evidencia.

Otro tema polémico y que estoy viviendo es el criterio de ingreso de la UVI. Muchas veces los intensivistas rechazan pacientes de planta. La razón es sencilla pero poco entendida: los pacientes que se van a morir se morirán estén o no en la UVI. El detalle es que tardarán más en morir en la UVI pero morirán. Finalmente se entiende la expresión: “en estos tiempos que difícil es morirse…”

Mis respetos a los intensivistas.

Médicos detectives

Cuando ingresan pacientes a la planta de interna para ser estudiados por anemia me sorprende la cantidad de ellos que son tratados con hierro oral de forma empírica sin realizárseles estudios. No cuesta nada ver como está el hierro, la ferritina, la vitamina B12, el acido fólico, el VCM, saturación de transferrina, etc, etc. No en vano nos enseñan que los médicos debemos ser investigadores privados y buscar causas. A veces nos quedamos a medio camino y no profundizamos en las causas. En muchos casos, la anemia es la punta del iceberg y debajo de las aguas está oculto algo más, como una enfermedad reumatológica o un cáncer. No hace mucho me tocó ver a un paciente con anemia que tenía un cáncer digestivo como causa de la anemia. Y ejemplos así se ven muchos más.

La enseñanza de todo esto es que como residentes debemos acostumbrarnos a no quedarnos en el proceso primario del diagnóstico sino ir más allá. No quedarnos en el diagnóstico de ICC o anemia sino saber por qué e indagar. Ese es nuestro trabajo. Un trabajo de detectives. Buscar la verdad aunque sea incómoda.

La pericia de los traumatólogos

Es sabido que las guardias en la planta de trauma o son muy buenas o muy malas. Pareciera que los traumas se focalizaran demasiado en técnicas quirúrgicas y se olvidan de la medicina interna por lo que algunos pacientes pueden evolucionar de forma fatal. Muchos ancianos que se operan las caderas son pluripatologicos, plurimedicados, plurietc, etc,etc. Cuando no se les medica con su tratamiento habitual y se les llena de sueros o transfusiones vienen los problemas.
Acude el que está de guardia al llamado de la enfermera porque el paciente no orina o está con disnea o con palpitaciones o dolor torácico, etc, etc. Se mira la historia y mayúscula es la sorpresa cuando su historia consta de un informe quirúrgico y un pre-operatorio en la que en una linea figura Fibrilacion auricular o EPOC sin que conste por ningun lado alguna información más. Los evolutivos tampoco son útiles ya que son de una linea en la que consta “herida operatoria en buen estado…”. Con esto no quiero decir que los traumas sean malos. Afortunadamente hay traumas que si hacen bien las cosas y que están al pie del cañón con el médico de guardia y el paciente sin desentenderse del asunto. Desde aquí mi reconocimiento para todos ellos.

Tampoco podemos dejar de mencionar sus habilidades raidologicas.
No hace mucho llegó a la UPA un anciano de 86 años con tres dias de dolor e inflamación en el codo izquierdo que no habia mejorado con ibuprofeno y que cada vez estaba peor y con un dia de fiebre. Al verlo estaba tan hinchdo, indurado y eritematoso que me impresionó una celulitis vs artritis infecciosa. Le pedí una analítica con un leve incremento en la PCR sin leucocitosis y una radiografia de codo que el radiologo informó como osteoporosis. Ya le iba a dar de alta con anitbióticos cuando el Dr Cabello, internista de mi servicio, pasaba por allí, le conté el caso y me dijo que les mostrara la radiografía a los traumas. Grande fue mi sorpresa cuando el trauma me dijo que era una fractura impactada de cabeza de radio. El paciente habia estado cargando una puerta de madera pesada y había sentido un tirón en un momento dado que no le había dado importancia pero que seguramente era la causa de su fractura.

Moraleja: Radiografias de huesos a los traumas. Los radiólogos tambien se equivocan. No todos los traumatólogos son malos.

Estreñimiento y diarrea

Desde hace una semana mi pequeño de 6 meses esta teniendo estreñimiento como consecuencia de las papillas. Se me parte el corazón el verlo sufrir por no poder hacer su caquita y preferiria yo sufrir lo que sufre mi pequeño.
Llama la atención que una necesidad básica como el defecar sea tan frecuentemente ignorada por nosotros y que sólo nos llame la atención cuando las cacas no salen (estreñimiento) o se producen en abundancia (diarrea). Con estas dos situaciones lidiamos los médicos alguna vez en las urgencias o en la consulta o en la planta. Y es que estas dos situaciones producen mucho sufrimiento. Me atreveria a decir que el estreñimiento produce más ansiedad que la diarrea. Al fin y al cabo en la diarrea no nos preocupa retener la mierda porque sale espontaneamente y sin que muchas veces tengamos control de las mismas. En cambio retener la mierda y no poder liberarse de ella es de por si una situación sumamente angustiante y dolorosa.

Me atreveria a decir que la mayoria hemos tenido la oportunidad de experimentar ambas situaciones y coincidirán conmigo que la mayoria de las veces las diarreas son autolimitadas y que se pasan después de algunos dias de vivir practicamente en el baño.

En cambio el estreñimiento tiene una dimensión completamente distinta. El estreñimiento rompe con la fisiología digestiva y el sufrimiento llega cuando la mierda despues de pujar, como en un parto, se resiste a salir. Podemos intentar olvidarnos de tan complicada situación pero las horas pasan, los dias pasan y en nuestro inconciente vivimos la lenta acumulación de mierda. Llega un momento en que es tanta la mierda que los intestinos se distienden y a pesar de todos los purgantes que podamos ingerir, nuestro pase por los enemas es irremediable.

Cuando veo a los ancianos que llegan a las urgencias obstruidos porque no cagan desde hace una semana me sorprendo como pueden tolerar tantos dias sin cagar. Muchos de ellos toman medicacion como morficos que inducen el estreñimiento y tienen unas hemorroides tremendas que uno no se imagina cuanto dolor pueden producir cuando se inflaman. En esos casos es el dolor o la mierda.

Sin duda, el estreñimiento como la diarrea no hacen ditinción de edad pero resulta más dramático en tempranas edades que en mayores, cuando el peso de los años nos curte para tolerar mejor el sufrimiento. Aunque no siempre es así, porque cuando hablamos del dolor hay de todo: desde gente que aguanta mucho hasta gente que no aguanta nada.

Conclusión: los extremos no son buenos.

Preservativos y SIDA

Mucho se ha hablado en estos dias sobre las declaraciones del Santo Padre sobre los preservativos y el SIDA en Africa. Los medios de comunicación han difundido la noticia por todo el mundo. ONG´s, autoridades sanitarias, médicos, expertos en el tema, revistas científicos, etc,etc se han rasgado las vestiduras y han puesto el grito en el cielo en defensa de los condones y su inpermeable eficacia en evitar la transmisión del temido VIH y compañia (las otras ETS´s).

Estas afirmaciones no son novedad en el mundo católico. La novedad estiba en el clima “moderno” anticatólico que impera en nuestros días y en la antipatia de un Papa no tan carismático pero de una inteligencia superior a la de cualquier otro papa y que no se muerde la lengua en decir la verdad como lo hizo en su tiempo Jesus de Nazareth.

Muchos pueden cuestionar las palabras del papa argumentando , con trabajos cientificos, la utilidad del condon en la transmisión de ETS´s. Digo utilidad porque si bien los estudios muestran que la transmisión por métodos de barrera disminuye el contacto con secreciones y teroricamente la transmisión, también está demostrado que el condón no es la solución al problema y el VIH sigue expandiendose al igual que las ETS´s. La verdad es esa. El condon no ha sido la solución ni lo será y por e contrario agrava el problema porque no implica un cambio en los estilosde vida ni en la actitud ante la vida.
Mientras sigamos pensando que los adolescentes son unos imbéciles que hay que darles condones para que satisfagan sus deseos y curiosidades o que los adultos infieles son responsables al ponerse el condon en sus relaciones seguiremos tan embrutecidos como hace miles de años. Porque el hombre sigue siendo el mismo animal a pesar de las tendencias modernas. No hemos cambiado y necesitamos mas que nunca de Dios para vivir en comunion con nosotros mismos o los demás.

El otro dia llegaba una chica angustiada porque habia tenido relaciones y se le habia roto el condón. Hace algún tiempo me preguntó una chica como podía hacer para abortar porque se le había roto el condón y se quedó embarazada. Otro día un chico homosexual pedía el tratamiento antiretroviral de urgencia porque en una relación con una persona VIH se le rompió el condón.
Me gustaría que todos esos fariseos que defienden a capa y espada el condón estén de guardia y den la cara a estos pacientes y les ofrezcan soluciones a estos problemas que llegan a la urgencia. O piensan que defender el condón es sólo VIH y ETS´s. Que hay de lo demás¿ Que hay de todo el sufrimiento que trae como consecuencia la promiscuidad.? Decir que el condón debe usarse con responsabilidad es una hipocresía porque desde que uno se lo pone ya se está siendo irresponsable.

Manipulación

La buena voluntad por ayudar a veces se estrella con la mentira y manipulación de gente sin escrúpulos. Sucede muchas veces cuando hacemos guardias y nos encontramos con familiares que quieren dejar a sus ancianos ingresados para poder irse de vacaciones. Sucede también cuando drogodependientes exigen que se les paute benzodiacepinas argumentando ansiedad, para después venderlas y conseguir dinero para comprar droga. También sucede cuando los familiares no quieren llevarse de alta a sus ancianos porque estan mejor en el hospital donde los alimentan, los limpian y los cambian gratis.
Ese chantaja psicológico lo vemos todos los días y es una situación lamentable que tengamos que soportar a gente tan cara dura que piensa que los hospitales son hoteles gratuitos y que las urgencias son consultas de atención primaria.

Todo este abuso que se hace de la sanidad no hace mas que colapsar el sistema sanitario y empeorar la atención a aquellos que realmente lo necesitan.

Y después se hecha la culpa a la sanidad cuando son los usuarios los que muchas veces son los culpables de que las cosas no marchen bien