Médicos detectives

Cuando ingresan pacientes a la planta de interna para ser estudiados por anemia me sorprende la cantidad de ellos que son tratados con hierro oral de forma empírica sin realizárseles estudios. No cuesta nada ver como está el hierro, la ferritina, la vitamina B12, el acido fólico, el VCM, saturación de transferrina, etc, etc. No en vano nos enseñan que los médicos debemos ser investigadores privados y buscar causas. A veces nos quedamos a medio camino y no profundizamos en las causas. En muchos casos, la anemia es la punta del iceberg y debajo de las aguas está oculto algo más, como una enfermedad reumatológica o un cáncer. No hace mucho me tocó ver a un paciente con anemia que tenía un cáncer digestivo como causa de la anemia. Y ejemplos así se ven muchos más.

La enseñanza de todo esto es que como residentes debemos acostumbrarnos a no quedarnos en el proceso primario del diagnóstico sino ir más allá. No quedarnos en el diagnóstico de ICC o anemia sino saber por qué e indagar. Ese es nuestro trabajo. Un trabajo de detectives. Buscar la verdad aunque sea incómoda.

La pericia de los traumatólogos

Es sabido que las guardias en la planta de trauma o son muy buenas o muy malas. Pareciera que los traumas se focalizaran demasiado en técnicas quirúrgicas y se olvidan de la medicina interna por lo que algunos pacientes pueden evolucionar de forma fatal. Muchos ancianos que se operan las caderas son pluripatologicos, plurimedicados, plurietc, etc,etc. Cuando no se les medica con su tratamiento habitual y se les llena de sueros o transfusiones vienen los problemas.
Acude el que está de guardia al llamado de la enfermera porque el paciente no orina o está con disnea o con palpitaciones o dolor torácico, etc, etc. Se mira la historia y mayúscula es la sorpresa cuando su historia consta de un informe quirúrgico y un pre-operatorio en la que en una linea figura Fibrilacion auricular o EPOC sin que conste por ningun lado alguna información más. Los evolutivos tampoco son útiles ya que son de una linea en la que consta “herida operatoria en buen estado…”. Con esto no quiero decir que los traumas sean malos. Afortunadamente hay traumas que si hacen bien las cosas y que están al pie del cañón con el médico de guardia y el paciente sin desentenderse del asunto. Desde aquí mi reconocimiento para todos ellos.

Tampoco podemos dejar de mencionar sus habilidades raidologicas.
No hace mucho llegó a la UPA un anciano de 86 años con tres dias de dolor e inflamación en el codo izquierdo que no habia mejorado con ibuprofeno y que cada vez estaba peor y con un dia de fiebre. Al verlo estaba tan hinchdo, indurado y eritematoso que me impresionó una celulitis vs artritis infecciosa. Le pedí una analítica con un leve incremento en la PCR sin leucocitosis y una radiografia de codo que el radiologo informó como osteoporosis. Ya le iba a dar de alta con anitbióticos cuando el Dr Cabello, internista de mi servicio, pasaba por allí, le conté el caso y me dijo que les mostrara la radiografía a los traumas. Grande fue mi sorpresa cuando el trauma me dijo que era una fractura impactada de cabeza de radio. El paciente habia estado cargando una puerta de madera pesada y había sentido un tirón en un momento dado que no le había dado importancia pero que seguramente era la causa de su fractura.

Moraleja: Radiografias de huesos a los traumas. Los radiólogos tambien se equivocan. No todos los traumatólogos son malos.

Estreñimiento y diarrea

Desde hace una semana mi pequeño de 6 meses esta teniendo estreñimiento como consecuencia de las papillas. Se me parte el corazón el verlo sufrir por no poder hacer su caquita y preferiria yo sufrir lo que sufre mi pequeño.
Llama la atención que una necesidad básica como el defecar sea tan frecuentemente ignorada por nosotros y que sólo nos llame la atención cuando las cacas no salen (estreñimiento) o se producen en abundancia (diarrea). Con estas dos situaciones lidiamos los médicos alguna vez en las urgencias o en la consulta o en la planta. Y es que estas dos situaciones producen mucho sufrimiento. Me atreveria a decir que el estreñimiento produce más ansiedad que la diarrea. Al fin y al cabo en la diarrea no nos preocupa retener la mierda porque sale espontaneamente y sin que muchas veces tengamos control de las mismas. En cambio retener la mierda y no poder liberarse de ella es de por si una situación sumamente angustiante y dolorosa.

Me atreveria a decir que la mayoria hemos tenido la oportunidad de experimentar ambas situaciones y coincidirán conmigo que la mayoria de las veces las diarreas son autolimitadas y que se pasan después de algunos dias de vivir practicamente en el baño.

En cambio el estreñimiento tiene una dimensión completamente distinta. El estreñimiento rompe con la fisiología digestiva y el sufrimiento llega cuando la mierda despues de pujar, como en un parto, se resiste a salir. Podemos intentar olvidarnos de tan complicada situación pero las horas pasan, los dias pasan y en nuestro inconciente vivimos la lenta acumulación de mierda. Llega un momento en que es tanta la mierda que los intestinos se distienden y a pesar de todos los purgantes que podamos ingerir, nuestro pase por los enemas es irremediable.

Cuando veo a los ancianos que llegan a las urgencias obstruidos porque no cagan desde hace una semana me sorprendo como pueden tolerar tantos dias sin cagar. Muchos de ellos toman medicacion como morficos que inducen el estreñimiento y tienen unas hemorroides tremendas que uno no se imagina cuanto dolor pueden producir cuando se inflaman. En esos casos es el dolor o la mierda.

Sin duda, el estreñimiento como la diarrea no hacen ditinción de edad pero resulta más dramático en tempranas edades que en mayores, cuando el peso de los años nos curte para tolerar mejor el sufrimiento. Aunque no siempre es así, porque cuando hablamos del dolor hay de todo: desde gente que aguanta mucho hasta gente que no aguanta nada.

Conclusión: los extremos no son buenos.

Preservativos y SIDA

Mucho se ha hablado en estos dias sobre las declaraciones del Santo Padre sobre los preservativos y el SIDA en Africa. Los medios de comunicación han difundido la noticia por todo el mundo. ONG´s, autoridades sanitarias, médicos, expertos en el tema, revistas científicos, etc,etc se han rasgado las vestiduras y han puesto el grito en el cielo en defensa de los condones y su inpermeable eficacia en evitar la transmisión del temido VIH y compañia (las otras ETS´s).

Estas afirmaciones no son novedad en el mundo católico. La novedad estiba en el clima “moderno” anticatólico que impera en nuestros días y en la antipatia de un Papa no tan carismático pero de una inteligencia superior a la de cualquier otro papa y que no se muerde la lengua en decir la verdad como lo hizo en su tiempo Jesus de Nazareth.

Muchos pueden cuestionar las palabras del papa argumentando , con trabajos cientificos, la utilidad del condon en la transmisión de ETS´s. Digo utilidad porque si bien los estudios muestran que la transmisión por métodos de barrera disminuye el contacto con secreciones y teroricamente la transmisión, también está demostrado que el condón no es la solución al problema y el VIH sigue expandiendose al igual que las ETS´s. La verdad es esa. El condon no ha sido la solución ni lo será y por e contrario agrava el problema porque no implica un cambio en los estilosde vida ni en la actitud ante la vida.
Mientras sigamos pensando que los adolescentes son unos imbéciles que hay que darles condones para que satisfagan sus deseos y curiosidades o que los adultos infieles son responsables al ponerse el condon en sus relaciones seguiremos tan embrutecidos como hace miles de años. Porque el hombre sigue siendo el mismo animal a pesar de las tendencias modernas. No hemos cambiado y necesitamos mas que nunca de Dios para vivir en comunion con nosotros mismos o los demás.

El otro dia llegaba una chica angustiada porque habia tenido relaciones y se le habia roto el condón. Hace algún tiempo me preguntó una chica como podía hacer para abortar porque se le había roto el condón y se quedó embarazada. Otro día un chico homosexual pedía el tratamiento antiretroviral de urgencia porque en una relación con una persona VIH se le rompió el condón.
Me gustaría que todos esos fariseos que defienden a capa y espada el condón estén de guardia y den la cara a estos pacientes y les ofrezcan soluciones a estos problemas que llegan a la urgencia. O piensan que defender el condón es sólo VIH y ETS´s. Que hay de lo demás¿ Que hay de todo el sufrimiento que trae como consecuencia la promiscuidad.? Decir que el condón debe usarse con responsabilidad es una hipocresía porque desde que uno se lo pone ya se está siendo irresponsable.

Manipulación

La buena voluntad por ayudar a veces se estrella con la mentira y manipulación de gente sin escrúpulos. Sucede muchas veces cuando hacemos guardias y nos encontramos con familiares que quieren dejar a sus ancianos ingresados para poder irse de vacaciones. Sucede también cuando drogodependientes exigen que se les paute benzodiacepinas argumentando ansiedad, para después venderlas y conseguir dinero para comprar droga. También sucede cuando los familiares no quieren llevarse de alta a sus ancianos porque estan mejor en el hospital donde los alimentan, los limpian y los cambian gratis.
Ese chantaja psicológico lo vemos todos los días y es una situación lamentable que tengamos que soportar a gente tan cara dura que piensa que los hospitales son hoteles gratuitos y que las urgencias son consultas de atención primaria.

Todo este abuso que se hace de la sanidad no hace mas que colapsar el sistema sanitario y empeorar la atención a aquellos que realmente lo necesitan.

Y después se hecha la culpa a la sanidad cuando son los usuarios los que muchas veces son los culpables de que las cosas no marchen bien

Las guarderias

Que duro para un padre tener que dejar a su hijo en una guarderia. Parece que el mundo no se sensibiliza con los padres sobre un aspecto tan delicado como tener que dejar a tu hijo con extraños.

Para un médico, el tener que dejar al hijo en la guarderia significa no solo una preocipación sino una angustia de que no se enferme o se accidente, etc,etc.

Nuestro hijo ya va pasando 3 catarros y una dermatitis del pañal. Probablemente niguna de estas enfermedades le hubiera pasado si hubiera estado en casa con sus padres.
Lamentablemente, la guaderia se convierte en una necesidad para los que trabajamos y no tenemos a los abuelos que cuiden del crio (como si la labor de los abuelos fuera cuidar de los nietos).

La vida es dura para un médico residente con hijos pero gratificante porque son los mismos hijos quienes dan un nuevo sentido a la vida. No todo es medicina y quien solo sabe de medicina nada sabe.

No hay imposibles hay incapaces

No recuerdo la vez que escuché la frase “no hay imposibles hay incapaces” pero lo que puedo afirmar es que se quedó grabado en mi memoria y la recuerdo cada vez que escucho: “es imposible”.
Si bien reconozco que hay situaciones que a pesar dfe nuestro optimismo no son posibles (por ejemplo que un paciente en insuficiencia cardiaca corra un maratón) esa frase se puede aplicar en situaciones no tan extremas, como realizar procedimientos o cirugias. No hace mucho al intentar poner una sonda nasogastrico, un enfermero me dijo que era imposible. Llame a alguien que tenía más experiencia y lo puso. En otra ocasión una enfermera no podia poner una sonda urinaria y me dijo que era imposible. Llamé a alguien que tenía más experiencia y la puso. No hace mucho un cirujano intentó poner una via central y dijo que era imposible. Llamamos a un intensivista y la puso.

La experiencia nos enseña que no hay imposible sino incapaces y que uno debe tener la suficiente humildad y sencillez de reconcer sus limitaciones y aceptar la incapacidad. En otras palabras, llamar a quien si puede y aprender y no decir que es imposible porque lo que no es posible para unos es posible para otros

Lenguaje médico

Hace poco recibí una paciente que venía por epistaxis. Entre los antecedentes figuraba el que tomaba Sintrom por una fibrilación auricular. El manejo que se hace en urgencias en pacientes con sintrom y que sangran es pedir unos tiempos de coagulación para saber el nivel de anticoagulación (basados en el valor del famoso INR). Grande fue mi sorpresa cuando la paciente me dijo que su dosis habitual de sintrom era (1/4-1/2-1/4) al dia!!!. Yo le dije que eso no podia ser posible y que el sintrom se tomaba sólo una vez al día. En otras palabras, era imposible que alguien le haya indicado de esa manera tomar el sintrom. Ella me dijo que el cardiólogo le había dicho que tome esa secuencia y cuando fué a su control de coagulación su INR estaba dentro del rango y su médico de atención primaria le dijo que siga con la misma pauta hasta el momento en que la ví. El resultado del INR fue 12.
Lo más sorprendente de este caso es que la paciente estaba absolutamente convencida que esa era pauta que le había dado el cardiólogo y habia sido corroborado por el médico de atención primaria. Entonces me pregunto: ¿dónde está el error?:  en la paciente?, en el cardiólogo?, en el médico de familia?, en todos?

Difícil contestar si ha sido un error en el lenguaje médico, o en la comprensión del paciente, o en el exceso de confianza del médico de familia en la pauta del cardiólogo o en la prisa por deshacerse del paciente…nunca lo sabremos.

El hecho es que un error arrastra más errores y que el asumir y no cuestionar nos puede llevar a más errores.  En esta caso, esta mujer se ha podido desangrar si seguía tomando la misma pauta

Moraleja: lenguaje médico= claridad. En medicina no se asume nada. Los cardiólogos también se equivocan. Asegurarse que el paciente entienda. Nunca tener prisa.

¿Por qué se equivocan los médicos?

Hace algunas semanas, salió un articulo pubicado en el JAMA sobre errores en medicina.
Me remito al articulo en la que mencionan que gran parte del pensamiento médico está sesgado por la experiencia y la forma de captar y procesar la información.
Aprendemos más de los errores que de los aciertos. Es algo que he escuchado muchas veces y que he vivido en carne propia. Tal vez si alguien me hubiera dicho desde el principio que iba a equivocarme haciendo lo que más se hacer no me hubiera persuadido de no hacer medicina. Por el contrario me hubiera persuadido a leer más. Pues debo decir que en este año que ha pasado he cometido muchos errores diagnosticos, terapeúticos, etc que gracias a Dios no ha llegado a más. Es decepcionante llegar a un nivel en que a pesar de todo lo que uno aprende no es suficiente. Nunca sera suficiente. Por más listo que uno sea siempre está el error esperando a la vuelta de la esquina. Y llega cuando uno menos lo espera.

No hay vacuna para esta enfermedad. El error nos descubre como realmente somos: unos pobres ignorantes (con todo el respeto del mundo). El error nos hace más humildes y sencillos. El error nos hace más humanos, nos devuelve a nuestra triste realidad. Sin embargo nadie quiere equivocarse y nadie quiere que lo apunten con el dedo como el más bestia de los médicos.
Interesante paradoja. Será que el error es una necesidad que nadie quiere aceptar?

En mi práctica habitual he visto muchos errores y los seguireé viendo. Me atrevería a decir que gracias a ellos se algo más. A mis residentes menores me gusta preguntarles y ponerlos en aprietos. Es una forma de probarlos y que se equivoquen: “error controlado”. Pero será esto suficiente. Yo creo que no. Uno aprende más en el agua nadando que sobre la tierra brazeando. El tiempo lo dirá…

Las residencias

He elegido el tema de las residencias porque he vivido de cerca lo que sucede en ellas y las consecuencias desastrozas del funcionamiento de muchas de ellas. A mi parecer, algunas de ellas deberian clausurarse por la pésima gestión que tienen y la falta de responsabilidad o de experiencia.

Sucede que hace poco recibi un anciano de 94 años con un informe de una residencia en el que se mencionaba que no probaba alimentos en las últimas 72horas. Lo que más me sorprendió es que se haya esperado hasta 3 dias (si realmente fueron 3 dias) para recién derivarlo a urgencias donde con una tensión indetectable le ingresamos con un diagnóstico de shock septico y fallo multiorgánico (25000 leuc con neutofilia, Cr:6, CK-MB de 60, Trop de 4, transaminasas elevadas, tiempos de coagulación prolongados, Na:156, orina piurica e infiltrado alveolar en base derecha. El paciente falleció a las 48 horas.

Dificil me resulta creer que se venda una buena atención en las residencias cuando vemos lo qu vemos. Si bien la población de las residencias es anciana con mucha comorbilidad, se piensa que esto es una justificación para no prestar atención en principios basicos de sobrevivencia como la diuresis, la hidratación de la piel y las mucosas, el color y olor de la orina o la poca ingesta de alimentos.

Pero como en todas partes el sistema falla, no se reporta lo que debe reportarse, nadie se entera de si el anciano está comiendo o bebiendo, los familiares no valoran a sus ancianos (como si la responsabilidad de todo corriera a cargo de la residencia) y pasa lo que pasa.

Cuando trabajaba en una residencia me di con la desagradable sorpresa que los familiares tenian la certeza que si el abuelo se ponia mal era culpa de los cuidadores, enfermera o médico. Me sorprenda el descaro que muchos de ellos tenian de pensar que porque estaban pagando estaban limpios de cualquier responsaibilidad. Lo peor es que amenazaban con denunciar si pasaba algo, como si estar en la residencia convertia a los ancianos en seres inmunes. Después de la sorpresa de esta desagradable realidad me daba cuenta de que estos ancianos “inmunes” eran visitados por sus familiares una vez a la semana o a veces menos. O sea que el anciano era un perrito y la residencia una perrera y los familiares se largaban de vacaciones esperando que sus perritos sean bien cuidados por los encargados de la perrera.

Si yo me confiara en los resultados de las analiticas, o en las tomas de las diuresis o las constantes de los enfermos, etc,etc sería el más tonto de entre los tontos.

Y entonces quién tiene la culpa: los encargados de la residencias? los familiares? el destino? 

Creo que todos tenemos responsabilidad en el asunto y todos somos culpables por los errores de otros (concuerdo plenamente con el padre Zósimo de los hermanos Karamasov)