Luchar hasta el final

No hace mucho tuve un paciente de 80 años ingresado por una reagudización de EPOC. El paciente desde su ingreso tuvo una mala evolución clínica y un día en que estaba de guardia tuve que valorarlo por disnea. Hablé con sus familiares sobre la gravedad de su situación y ellos me solicitaron que le inicie mórficos.

En España se ha generado mucho temor a raiz de los casos de sedación del Severo Ochoa y muchos médicos se muestran reticentes de usar mórficos. Sabiendo todo esto, le informé al familiar de la necesidad de continuar el tratamiento antibiótico y realizar un control de analítica. El familiar me hizo una pregunta que es motivo del presente post: ¿Doctor, usted cree que vale la pena seguir? ¿Que haría usted si fuera su padre?. A lo cual yo respondí: “creo que el paciente merece que se luche por su vida hasta el final”. Le realizamos una analítica control y radiografía y las prebas sólo nos confirmaba nuestras sospechas: que estaba francamente peor. Afortunadamente, su médico estaba de guardia en Sala A y lo llamé para que me ayude en la decisión terapéutica la cual fue  iniciar sedación. El paciente falleció al día siguiente.

Creo que la respuesta que le dí al familiar no fue tan reflexionada en su momento como después lo hize. Luchar hasta el final es una premisa que tenemos y que, bajo ciertas circunstancias, nos compromete a dar todo por el paciente hasta “cuando se pueda”. Este “cuando se pueda” implica una relación temporal difícil de establecer y que implica valorar todas las circunstancias que rodea al paciente. Sin embargo no es tan fácil decir “hasta aqui llegamos” porque creo que nuestra profesión no nos capacita ni nos autorza moralmente para decidir sobre la vida y la muerte. Lo mejor es tomar una decisión conjunta con los familiares ya que el peso de la responsabilidad no nos compete totalmente. Creo que es un tema polémico sobretodo para abuelos pluripatológicos y que no tienen una buena calidad de vida. Muchos creen que la muerte es una liberación de nuestras miserias físicas. Como residente entiendo que el proceso de la muerte es doloroso y prolongar la agonia es sólo prolongar el sufrimiento.

No me queda más que agregar que llega un momento en que la batalla contra la muerte esta pérdida pero la guerra de la vida sólo se pierde cuando nos rendimos al destino inexorable de la desesperanza.

Encarnizamiento terapéutico

Recuerdo que no hace mucho tuve que enfrentarme a una difícil decisión sobre la condición de una paciente. Esta era una abuela de 85 años pluripatológica (hipertensa, diabética, dislipémica, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca, etc) que llegó a la urgencia hipotensa, febril, polipneica, con insuficiencia respiratoria y un infiltrado en base del pulmón derecho. El diagnóstico de ingreso: shock septico de origen respiratorio. Ingresó a planta en muy mal estado general y la recibí en la planta estando de guardia. Clinicamente estaba peor que al ingreso y la analítica sólo confirmaba que el fin estaba cerca. Hablé con la familia y les dije lo que a todos se les dice en estas condiciones: que lamentablemente la condición del paciente era grave y que ibamos a darle todas las medidas de confort posibles. Un problema adicional es que las venas estaban tan colapsadas que no se le podía poner ninguna medicación, ni siquiera liquidos IV. Tuve que hablar con la familia sobre la necesidad de colocar una via central. El procedimiento fue difícil por lo colapsadas que estaban las venas y finalmente no se pudo más que colocar una via periférica en el cuello.

Al día siguiente la paciente fallecía. Muchos criticarian que el “encarnizamiento terapéutico” a pacientes terminales no tiene otro fin más que prolongar el proceso irreversible de la muerte. Si a nuestra paciente no le hubieramos intentado poner la via central de todas formas se hubiera muerto. Debo decir que muchos médicos optan por suspender todos los tratamientos y establecer cuidados paleativos por via subcutánea. Otros sin embargo prefieren luchar hasta el final y dar el beneficio de la duda, aunque el chance de sobrevida sea mínima…Unos salen y otros no. Si pudieramos predecir quienes tienen la opción de salir y quienes no…un don que todo médico quisiera tener y que la experiencia a veces nos da la razón de nuestras predicciones. Otras, la gran mayoria de veces, la vida  nos da sorpresa y pacientes por quienes nadie da más de un día salen adelante y sobreviven contra todos los pronósticos…que irónica es la vida

Una reflexión final: nuestra ciencia médica es imprecisa sobre la calidad de vida y la calidad de muerte (buen morir). Creo que no existe una única respuesta a la mejor decisión terapéutica en dichos casos y sólo se me viene a la cabeza que como médico residente tengo la responsabilidad con mis pacientes de darles lo mejor que hay y lo mejor que les puedo dar.

Second Life

Hace ya dos meses que mi jefe de interna, el Dr Elpidio Calvo, me encargó hacer una sesión sobre un tema actual en medicina. Se me ocurrió hacer una sesión sobre un tema que me ha interesado desde los últimos 8 años: medicina basada en evidencia. Es así que se me ocurrió navegar por la web para buscar más información para mi presentación y un día, saliente de guardia, leí un artículo del diario médico sobre web 2.0 y medicina. Me pareció interesante el tema y seguí navegando y buscando y recolectando más y más información. Fué así que descubrí los blogs médicos (y me animé a escribir el mío), askdrwiki, wiserwiki, wikipedia,  scienceroll, etc,etc,etc y second life.

Al principio secondlife me pareció un videojuego en tiempo real y en cierta forma una experiencia bastante despersonalizada (como un chat por videojuego). Sin embargo, interactuando más y navegando más en secondlife me di cuenta del potencial en educación que puede ofrecer esta plataforma. Asistí a varias sesiones clínicas en el Ann Meyer Medical Center  y descubri que la Sociedad Española de Medicina de Familia tiene su propia isla y aulas para el primer congreso virtual…realmente sorprendente.

La gente que he conocido en secondlife ha sido de lo más diversa: desde gente comprometida con sus proyectos educativos hasta los frivolos que solo se conectan para conocer gente y …quien sabe si se pueden hacer mas cosas. Después de todo second life sigue el mismo principio de los chats: no sabes a quién tienes al otro lado del cable.

 

“Burn out”

El famoso sindrome “Burn out” (traducido al español suena como estar “quemado”) es una enfermedad por la que muchos de nosotros, residentes al borde de un ataque de nervios, hemos pasado y en la mayoria de los casos superado…eso espero?

Pensemos un momento en la vida que lleva un residente, por poner un ejemplo cercano, un residente de medicina interna: un residente tipico se levanta de la cama entre las 7 y las 8 (eso claro, depende de donde viva, si tiene que coger el metro, el tren, coche, taxi, bicicleta, andando, corriendo?,patines?,etc. Si toca sesion y no la ha preparado pues hay que levantarse un poco mas temprano. Al llegar al hospital (si llega a tiempo) se tiene que mirar los ingresos, las analiticas, los reportes de las enfermeras (algunos reportes estresan tan solo empezar a leerlos). Si algun paciente se pone mal por la manana, pues nos jodio la manana. Todo lo anterior debe ser pospuesto porque logicamente la prioridad es el paciente. Si se han superado todas estas etapas se empiezan a hacer las historias. Felizmente en los despachos de medicina interna hay rotantes y residentes mayores que apoyan en el trabajo. Si uno tiene la mala suerte de estar solo en el despacho (que algunas veces pasa) pues empiezan los problemas. Al final de la manana nuestro nivel de estres puede alcanzar niveles realmente criticos de acuerdo al numero de ingresos que podemos tener. Si son mas de 5 ingresos nuestra suerte esta echada porque llegara las 12 y seguro no hemos terminado el tercero. Ni que decir de los evolutivos que faltan, las analiticas pendientes, informar a pacientes y familiares, revisar y actualizar los tratamientos y todo eso antes de las 3 pm porque si tenemos la mala suerte de tener guardia debemos correr para comer y presentarnos a la guardia. Omito el tiempo empleado en la sesion y el desayuno (este ultimo particularmente no lo recomiendo en dias tan liados). Al llegar a la guardia nos encontramos con un espectaculo dantesco: boxes llenos de abuelos sin historiar y mas abuelos sentados esperando ser tumbados y mas abuelos en UPA esperando su turno para ser pasados a la Sala de agudos y mas abuelos en los pasillos filiandose y mas abuelos viniendo por las calles para matar el tiempo en la urgencia y mas abuelos para que le vean el dolor de rodilla de 10 anos de evolucion y que de ese dia no pasa…yo me pregunto: no es gerontofobia el mal llamado “burn out”?. No incluyo a los pacientes no geriatricos acatarrados que quieren que se les vea primero porque no han tenido tiempo de ir a sus medicos de primaria…que tal morro.

Al final del dia (quiero decir al otro dia) salientes de guardia regresamos destruidos a la planta de interna a seguir viendo a nuestros abuelos de la planta, a revisar los ingresos, a hacer los tratamientos, a pelearnos con algunos familiares malagredecidos, a hacer los evolutivos, a lidiar con nuestros colegas, etc, etc, etc…

Pues si me preguntan si estoy “quemado” yo respondo: no tengo tiempo para “pir”arme…

Los abuelos: enfermos atípicos

En mi miserable experiencia como médico residente de interna me he dado cuenta que los abuelos (la mayoria de pacientes que vemos) son enfermos atípicos. Como la mayoría de médicos tendemos a clasificar las enfermedades o a los enfermos, no se me ocurre otra clasificación que la de la atipia, o sea que se apartan de lo típico. No soy geriatra pero en las guardias y en la práctica diaria lo parezco por la cantidad de población geriátrica que veo. He notado que los abuelos son una población especial. Pueden estar infectados y no hacen fiebre. Pueden no estar hipóxicos y tienen una neumonia, pueden no tener ningún síntoma urinario y tienen infecciones urinarias, pueden tener alteración de conciencia y tener desde una deshidratación hasta un AIT o un ICTUS. No menciono los sindrome coronarios sin dolor porque eso es el pan de cada día. En fin, con los abuelos habría que abrir un capítulo aparte en la medicina donde lo inaparente se manifiesta de las formas más raras. Sin embargo los números salvan la situación, cuando por frecuencia podemos sospechar de algunas enfermedades. Al final lo que la medicina no tiene de arte lo tiene de ciencia (o sea de numeros). Algo que yo haría de vovler a ser residente pequeño es no saltarme los pasos básicos del razonamiento médico (una autocrítica me permite darme cuenta de esto ).

Un primer paso es pensar en lo más frecuente, luego en lo más común, luego en lo menos frecuente y al final en lo más raro (esto no me lo he inventado, ya me lo habían dicho en la facultad antes, sólo que no lo aplicaba de la mejor forma). De acuerdo a esto se solicitarían las pruebas que ayuden al diagnóstico siguiendo esos pasos básicos (ojo que las pruebas no hacen diagnósticos).  Por ello no voy a pedir un TAC de cerebro a un abuelo con alteración de conciencia si antes no he descartado otros diagnósticos más frecuentes como una infección, deshidratación, alteraciones iónicas, sangrado activo, etc, etc. Por la misma razón, no pensaría siempre en porfiria intermitente aguda en pacientes con dolor abdominal que acuden a la UPA. En un abuelo febril sin foco o con deterioro en el estado general, a veces basta con un sedimento para llegar al diagnóstico.

Un segundo paso es prestar atención en entidades que frecuentemente podrían complicarme la guardia. Por ejemplo suspender la dieta a un abuelo que vomita. La razón es obvia: para evitar que se aspire. Otro ejemplo es tomar una placa a un abuelo con un cuadro respiratorio. Si es un broncoespasmo no pasa nada, pero que se me escape una neumonia puede darme problemas si la infección no es tratada prontamente. Un tacto rectal a un abuelo que se está anemizando, aunque parezca desagradable, puede orientarme a hacerle una endoscopia antes que un TAC de abdomen.

A todo esto, tampoco quiero excluir al arte, o sea al ojo clínico. Creo que esto lo vamos formando con la práctica. A veces el ojo clínico me puede aproximar bastante al diagnóstico, pero como lo dije antes, depende de la experiencia, o sea, de la frecuencia con que veamos enfermos. Al final todo se reduce a números, no?  Pero no malinterpreten este razonamiento reduccionista. La subjetividad o intuición también tendría que ver en el proceso diagnóstico, pero me parece que esto es más difícil de cuantificar ( o mejor dicho valorar, para que no suente tan numérico) y su aprendizaje me imagino que estaría relacionado a lo anterior…o no?

El valor de la exploración

En mi cortisima experiencia de médico residente me he topado con cada paciente…y hablando de experiencias nuevas no creo que sea necesario tirarse de un avión en paracaidas o escalar el pico más alto para sentir algo nuevo. Basta hacer una guardia en el clínico y experiencias nuevas tendrán de sobra.

Cada paciente es una experiencia nueva. Hace poco tuve una paciente que se negó a que la explore. Venia por sintomas urinarios y no queria que la explore porque argumentaba que tenia un urólogo que la veía y que no hacía falta y que en la urgencia no se sentía cómoda y no era buen lugar para que la explore y que se sentía muy nerviosa, etc, etc. Su sedimento era patológico y a pesar de mis explicaciones que la exploración no iba a perjudicarla en la absoluto la paciente sencillamente se negó. Ante este dilema solo me quedaba dos opciones. O negarme a seguir valorándola hasta no hacer una exploración o acceder a su petición, haciendo constancia de lo sucedido en la historia. Opté por lo último y la paciente se fué con su tratamiento de infección urinaria. Me dejó pensando hasta donde puede llegar la responsabilidad médica y la emancipación (libertad) del paciente ante determinadas situaciones que pueden pasar en urgencias. Los médicos estamos acostumbrados a seguir una sistemática para afrontar al paciente y su enfermedad. Sin embargo no todos pueden estar de acuerdo con esto e incluso se puede cuestionar como en este caso. Me imagino que esta paciente habrá pensado que no era necesario que la examinen por tener una cistitis y por ello se negó. Por supuesto que está en todo su derecho de no dejarse examinar, sin embargo también es cierto que hay algunas situaciones en que es indispensable realizar la exploración ya que complementa la historia. No voy a enumerarlas porque son muchas.

También existen los pacientes que critican a un médico cuando no los examinan… en este mundo hay de todo. En mi opinión defiendo la exploración como un método diagnóstico útil y creo que se pueden hacer contadas excepciones cuando lo solicita el paciente, haciendo constancia en la historia de ello porsupuesto.