Me siento San José

Este es un post religioso.

Para los que no conocen la vida de San José, sólo me remito al evangelio en el que se menciona el periodo en que San José buscaba un refugio para la Virgen Maria que estaba pronta a dar a luz, en Belén.

El evangelio sólo describe que el santo buscaba una posada en Belén y que por motivo del censo que había en aquella época no encontró otro lugar más que un establo, donde la Virgen dió a luz al Rey de Reyes y lo pusieron en un pesebre, que para los que no saben, es un lugar donde comen los animales.

Para los que son padres o están pronto a serlo, pueden intuir la angustia que tenía el virtuoso santo de encontrar un lugar digno para la Virgen y las penurias que pasó la Sagrada Familia en tan duras condiciones.

Me siento identificado con este santo por el hecho de que estamos desde hace más de 3 meses buscando hipotecarnos y cuando ya se vence el alquiler y los planes de mudanza eran inminentes para hoy, el banco nos dice que no podemos firmar porque no tengo permiso de trabajo…o sea que el alquiler se vence este mes y no tenemos donde vivir, o sea que estoy como San José, con mi mujer embarazada y sin donde caernos muertos.

Hemos tenido que pedirle a nuestro casero que nos prorroge el alquiler hasta que la hipoteca salga y nos ha aceptado…gracias Dios que no te olvidas de nosotros y también a tí Alberto.

Lo que nos parece surrealista es que el banco y la inmobiliaria no haya previsto esta eventualidad y nos digan que podiamos mudarnos hoy. Como MIR extranjero no necesito permiso de trabajo  por la nueva ley de extranjeria por lo que este retraso nos perjudica doblemente. Hemos cancelado toda la mudanza y lo peor es que no tenemos nada claro.

Que será de nosotros…solo Dios sabe

Hipoteca y mudanza

No tenia idea lo complicado que era el proceso de la compra de un piso. Se que esto no tiene nada que ver con medicina, pero los médicos también necesitamos donde vivir. La búsqueda de un piso adecuado para nosotros y sobre todo nuestra economia no ha sido fácil. Gracias a Dios encontramos un piso en Villalba que reunia todas nuestras expectativas (hubiérmos preferido estar un poco más cerca de madrid pero los precios son exhorbitantes y no vale la pena arrimarse a un cuartucho si por el mismo precio podemos vivir mucho mejor. El piso que hemos escogido está en Las Suertes. Así que ese será nuestro nuevo centro de operaciones donde siga llenando este blog con más historias. Al final creo que hemos tomado la decisión correcta porque nuestro nuevo inquilino necesita de un lugar que la tranquilidad de Villalba puede ofrecer.

El pase de guardia

Quiero aconsejar a todos los residentes mayores que inician las guardias de supervision que revisen la historias hechas por el turno anterior y re-exploren a los pacientes.

No hace mucho me pasaron una paciente con dolor lumbar, disuria y sedimento patológico. Juicio clinico:colico nefritico, infección urinaria, IRA pre-renal.

Nos llamaba la atención la Cr:4.20. La pregunta era: IRC vs Pre-renal?. Le hizimos un urinalaisis y gasometria. El resultado de la gasometria era anodino, excepto por un Ca de 13 y el urinalisis mostraba proteinuria. Re-historiando la paciente nos contaba baja de peso, dolor lumbar de semanas de evolución y sin antecedentes de nefropatias ni analiticas anteriores de IRC.

Nos vendieron la paciente como colico nefritico y pensabamos ingresarla como un cólico nefrítico a Sala B. Que hubiera pasado si no hubieramos revisado la historia?. No quiero imaginar si hubiermos ingresado a una paciente con hipercalcemia sin tratamiento.

Moraleja: siempre revisar y reexplorar lo que nos dejan.

El fútbol y las guardias

No es de extrañar para todos los que hacemos guardias que por algún motivo misterioso, los enfermos dejan de ir a la urgencia los días en que tiene lugar un importante partido de fútbol.

Es un misterio para nosotros que la coincidencia sea tan perfecta. Yo me pregunto: ¿es que las enfermedades dejan de afectar a los pacientes por algún motivo más allá de nuestro entendimiento y que precisamente coincide con los días deportivos? ¿Existe alguna relación que no la conocemos entre los deportes y las enfermedades?

Sorprendentemente la UPA de Clinico San Carlos se queda vacía de pacientes los días de partidos. Después que terminan los partidos la gente empieza a llegar a la urgencia. Extraña coincidencia no?

No podría imaginar que la gente enferma realmente deje de ir a la UPA por un partido lo que me hace suponer una cosa: ¿es que realmente la mayoria de gente que va a la UPA necesita atención urgentemente?

Este extraña coincidencia tiene varias implicancias: el más importante es el sobreuso que se hace del sistema sanitario lo que perjudica a los pacientes que realmente necesitan atención urgente. Consecuentemente las urgencias se congestionan y la gante se queja de que la atención médica es una mierda, que se espera mucho, que los médicos somos unos incompetentes, etc,etc.

Finalmente, hago una pedido a todos los equipos de fútbol en España para que programen partidos importantes de forma interdiaria, ya que parece que el deporte cura enfermedades graves…

Pacientes insolentes

Este post esta dedicado a todos los pacientes insolentes del mundo. Aquellos que no respetan a los médicos ni a la medicina. Aquellos que sólo utilizan su cerebro para ofender y lastimar. A todos ellos dedico este post.

Me lo contó una residente del Ramón y Cajal que le tocó hacer guardia de “rápidos”. Ese día fué especialmente caótico. Muchisimos pacientes se presentaron a la urgencia por tonterias (como suele pasar cuando llega el fin de semana y no han ido a sus médicos de cabecera cuando debieron haber ido y acuden a urgencia por tonterias) Ese día llegó una mujer bastante prepotente (conflictiva) que demandaba se le atiende a la brevedad por un dolor de pie. Habia esperado 3 horas porque lamentablemente las tonterias se van acumulando (si vienen catarros, diarreas, dolores de rodilla, gastroenteritis, etc,etc pues se van acumulando y al final pasa lo que pasa).

Era la hora de la cena y como Dios no nos ha hecho máquinas sino seres humanos, pues la doctora tuvo que ir a cenar. A su regreso Llegó tanta la prepotencia de la paciente que amenazó con demandarla si no la atendía. No contenta con ella la acusó de dar preferencias a otros pacientes y acusarla de haber extraviado su radiografia (cuando la verdad es que nunca le pidió una radiografía). Finalmente la doctora actuó con calma y le explicó con firmeza que ella no era la responsable de lo que pasa en urgencias y le indicó los analgésicos que debia tomar y si queria que la demande allí estaba su nombre en el informe. La paciente se justificó diciendo que había esperado mucho y se largó.

Los médicos tenemos la oportunidad de encontrarnos con una serie de personalidades en las urgencias. Desde personas respetuosas hasta insolentes que demandan y amenazan. Entiendo también que la espera desespera y que los ánimos se caldean. Pero es necesario aclarar que son los mismos pacientes los responsables de que las urgencias se congestionen por catarros y diarreas que pueden manejarse perfectamente en casa.

Moraleja: actuar con paciencia y firmeza

Busca al capellán

En estos dos años de residencia me he encontrado con la difícil situación de afrontar el proceso irreversible de la muerte. En los lugares en que he hecho guardia (sala A, planta, sala B) llega un momento en que nuestra ciencia llega a su límite, así como la resistencia de un cuerpo enfermo.

Los que estamos de guardia llevamos siempre un busca, por el cual nos pueden consultar e informar de la situación de nuestros pacientes. Hacemos nosotros mismos uso del busca cuando queremos ubicar a un colega de guardia que puede ayudarnos con un paciente (residentes mayores supervisores, jefes de planta, jefe de hospital, UVI y el capellán.

Aunque parezca extraño, son pocos los que saben que en nuestro propio hospital hay un capellán de guardia y una capilla. No esta demás decir que somos pocos los médicos que ponemos un busca al capellán.

Muchos piensan que es un recurso final y que poner el busca al capellán es un acto de misericordia ante la inminente venida de la muerte. No está de más decir que algunos esperamos mucho antes de poner el busca al capellán cuando el paciente no tiene fuerzas de confesarse o estar consciente para recibir la Extrema Unción.

No creo que sea un acto de misericordia solamente sino un acto de amor para con quien nada mas podemos hacer más que enviarlo a buen recaudo con quien nos está esperando desde el principio de nuestras vidas.

Como médico católico y comprometido con la Iglesia me siento en la obligación y responsabilidad de hacer la pregunta a los familiares o pacientes si desean que se le ponga un busca al capellán. Muy pocas veces he recibido una negativa y la mayoría de las veces familiares y pacientes se sienten confortables de afrontar el proceso final consolados por las palabras del sacerdote, mucho más que por los efectos de la morfina.

Insto a todos aquellos que tengan la oportunidad de poner un busca al capellán que no tarden en ponerlo y no se averguenzen en preguntarlo a los familiares porque les aseguro que es lo mejor que podemos ofrecerles en esos momentos y que la familia se los agradecerá siempre.

Guardias de especialidades

Ayer tuve la penosa experiencia de hacer guardia en el pabellón de especialidades de mi hospital. Digo penosa porque hay algunas especialidades que descuidan el manejo médico y quien está de guardia se puede encontrar en serios aprietos.

En mi guardia me avisaron por un abuela de 82 años con disnea y dolor en la pierna derecha. Se le había intervenido por una fx de cadera y estaba hipotensa TA:50/0 y taquicárdica: 160 lpm. Pensé que esta abuela  estaba sangrando y solicité una hemoglobina rapidamente mientras trataba de entender lo que habia pasado los dias previos, saber un poco mas de la historia, analiticas anteriores, etc. La historia estaba hecho un desorden total, analiticas, comentarios, interconsultas, todo caos. La paciente no remontaba tensión ni con salino ni hemoce y pensaba que estaba en shock cardiogénico de causa no clara. La Hgb estaba en 15 o sea no estaba anemizándose. Le hize un radiografia de tórax con cardiomegalia y derrame pleural esacaso y radiografia de cadera la cual fue normal. Su ECG estaba a 160 lpm y no podia ver ondas P así que repetí el ECG, siendo parecido al anterior.

Mi ansiedad por supuesto, iba en aumento, al ser la abuela de una enfermera muy querida por la planta. Me decidí, haciendo la oración más fervorosa que se me ocurrió, manejarla como una taquiarritmia (FA) con compromiso hemodinámico y le indiqué un bolo de Amiodarona el cual fué efectivo a los 30 segundos, reduciendo la FC a 80 lpm y tornándose el ECG en el más maravilloso ritmo sinusal que mis ojos han podido ver. Está de más decir que remontó tensiones y la paciente se quedó dormida muy a gusto después de pasar 2 angustiosas horas de hipotensión y disnea. Y claro, el especialista, brillaba por su ausencia…

Moraleja 1: hacer mejores historias, no importa la especialidad que sea

Moraleja 2: un acto de presencia no vendria nada mal

Sudamérica y los sudamericanos

Quiero a través de este post manifestar mi desacuerdo con aquellos que consideran a quién no es español y habla español como un “sudamericano”. Sorprendentemente he escuchado de muchos compañeros y colegas hablar de la delimitación geográfica de muchos paises africanos pero no así de la delmitación de los paises “americanos”. Quiero enfatizar “americanos” porque todos los que hemos nacido en el nuevo mundo somos “americanos” y no sólo los estadounidenses como la mayoría de españoles piensa. Es increible que la gente piense en sudamerica como un gran pais en que se puede agrupar a peruanos, colombianos, ecuatorianos, hondureños, salvadoreños, etc, etc. Que yo sepa no existe la “unión sudamericana” ni la “constitución sudamericana” ni el “parlamento sudamericano”. Es increible que siendo nuestras raíces españolas, los propios españoles desconocen de la existencia de algunos paises americanos y piensan que todos somos parte un solo todo. Hay que viajar y vivir en nuestros paises para darse cuenta de las enormes diferencias culturales, culinarias, linguistas, sociales, etc, etc, que hay en nuestros paises.

Me sorprendió ayer que una colega me dijera: “Oye Cesar, hay un paciente de tu tierra en la UPA”. Yo pregunté: “¿es peruano?” y ella me respondió: ”No sé de dónde es, pero tiene una pinta de sudamericano que ni veas…”. Entonces todo paciente que no tenga pinta de español y hable español es sudamericano? Detrás de esta afirmación tan inocente, también hay un cierta noción segregacionista por no decir razista, que no es manifiesto pero disimulado y que a veces llega a lo extremos de pensar que los “sudamericanos” o “sudacas” son pandilleros o ladrones o gente de mal vivir. El fenómeno de la inmigración no sólo trae problemas de convivencia como podemos ver a diario. No falta gente razista que ya tiene un prejuicio por cualquiera que luzca diferente o que hable seseando.

Cuando algún paciente me pregunta de donde soy, pues contesto con la verdad o a veces que estoy pillado de tiempo respondo que no estamos hablando de mi.

Tampoco es ponernos en el plan de víctimas del razismo y entiendo también que una forma de referirse a personas que no son de aquí es por su apariencia ”tiene pinta de sudamericano” o el “africano”, etc. Pero aún así, no deja de incomodarme la manipulación del término porque al final no sé si me están segregando…

En este pais hay de todo. Y mi propio país no es la excepción, donde yo diría que el razismo es tanto o peor que aquí. Que ironía…

Luchar hasta el final

No hace mucho tuve un paciente de 80 años ingresado por una reagudización de EPOC. El paciente desde su ingreso tuvo una mala evolución clínica y un día en que estaba de guardia tuve que valorarlo por disnea. Hablé con sus familiares sobre la gravedad de su situación y ellos me solicitaron que le inicie mórficos.

En España se ha generado mucho temor a raiz de los casos de sedación del Severo Ochoa y muchos médicos se muestran reticentes de usar mórficos. Sabiendo todo esto, le informé al familiar de la necesidad de continuar el tratamiento antibiótico y realizar un control de analítica. El familiar me hizo una pregunta que es motivo del presente post: ¿Doctor, usted cree que vale la pena seguir? ¿Que haría usted si fuera su padre?. A lo cual yo respondí: “creo que el paciente merece que se luche por su vida hasta el final”. Le realizamos una analítica control y radiografía y las prebas sólo nos confirmaba nuestras sospechas: que estaba francamente peor. Afortunadamente, su médico estaba de guardia en Sala A y lo llamé para que me ayude en la decisión terapéutica la cual fue  iniciar sedación. El paciente falleció al día siguiente.

Creo que la respuesta que le dí al familiar no fue tan reflexionada en su momento como después lo hize. Luchar hasta el final es una premisa que tenemos y que, bajo ciertas circunstancias, nos compromete a dar todo por el paciente hasta “cuando se pueda”. Este “cuando se pueda” implica una relación temporal difícil de establecer y que implica valorar todas las circunstancias que rodea al paciente. Sin embargo no es tan fácil decir “hasta aqui llegamos” porque creo que nuestra profesión no nos capacita ni nos autorza moralmente para decidir sobre la vida y la muerte. Lo mejor es tomar una decisión conjunta con los familiares ya que el peso de la responsabilidad no nos compete totalmente. Creo que es un tema polémico sobretodo para abuelos pluripatológicos y que no tienen una buena calidad de vida. Muchos creen que la muerte es una liberación de nuestras miserias físicas. Como residente entiendo que el proceso de la muerte es doloroso y prolongar la agonia es sólo prolongar el sufrimiento.

No me queda más que agregar que llega un momento en que la batalla contra la muerte esta pérdida pero la guerra de la vida sólo se pierde cuando nos rendimos al destino inexorable de la desesperanza.

Encarnizamiento terapéutico

Recuerdo que no hace mucho tuve que enfrentarme a una difícil decisión sobre la condición de una paciente. Esta era una abuela de 85 años pluripatológica (hipertensa, diabética, dislipémica, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca, etc) que llegó a la urgencia hipotensa, febril, polipneica, con insuficiencia respiratoria y un infiltrado en base del pulmón derecho. El diagnóstico de ingreso: shock septico de origen respiratorio. Ingresó a planta en muy mal estado general y la recibí en la planta estando de guardia. Clinicamente estaba peor que al ingreso y la analítica sólo confirmaba que el fin estaba cerca. Hablé con la familia y les dije lo que a todos se les dice en estas condiciones: que lamentablemente la condición del paciente era grave y que ibamos a darle todas las medidas de confort posibles. Un problema adicional es que las venas estaban tan colapsadas que no se le podía poner ninguna medicación, ni siquiera liquidos IV. Tuve que hablar con la familia sobre la necesidad de colocar una via central. El procedimiento fue difícil por lo colapsadas que estaban las venas y finalmente no se pudo más que colocar una via periférica en el cuello.

Al día siguiente la paciente fallecía. Muchos criticarian que el “encarnizamiento terapéutico” a pacientes terminales no tiene otro fin más que prolongar el proceso irreversible de la muerte. Si a nuestra paciente no le hubieramos intentado poner la via central de todas formas se hubiera muerto. Debo decir que muchos médicos optan por suspender todos los tratamientos y establecer cuidados paleativos por via subcutánea. Otros sin embargo prefieren luchar hasta el final y dar el beneficio de la duda, aunque el chance de sobrevida sea mínima…Unos salen y otros no. Si pudieramos predecir quienes tienen la opción de salir y quienes no…un don que todo médico quisiera tener y que la experiencia a veces nos da la razón de nuestras predicciones. Otras, la gran mayoria de veces, la vida  nos da sorpresa y pacientes por quienes nadie da más de un día salen adelante y sobreviven contra todos los pronósticos…que irónica es la vida

Una reflexión final: nuestra ciencia médica es imprecisa sobre la calidad de vida y la calidad de muerte (buen morir). Creo que no existe una única respuesta a la mejor decisión terapéutica en dichos casos y sólo se me viene a la cabeza que como médico residente tengo la responsabilidad con mis pacientes de darles lo mejor que hay y lo mejor que les puedo dar.